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经尿道等离子双极电切治疗高危良性 前列腺增生300例
来源: 发布时间:2017-03-27 点击量: 1908

      良性前列腺增生(BPH)高龄(>70岁)患者并发心、脑、肝、肾、肺等疾病,临床上称为高危BPH。临床上对于这类患者处理比较棘手,常常被视为手术治疗的禁忌证,既往采用保守治疗难以提高生活质量。经尿道前列腺切除术(TURP)虽然是治疗BPH的“金标准”,但是并发症较多,电切综合征(TURS)和大出血的发生率高,严重威胁患者的生命。近年来随着等离子双极电切系统(transurethral resection of the prostate with plasmakinetic energy,PKRP)在临床上的广泛使用,高危BPH手术治疗已成为可能。我院自2001年5月至2007年12月采用PKRP技术治疗高危BPH 300例,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

     1.1 一般资料2001年5月至2007年12月我院共收治300例高龄高危BPH患者,其中70~79岁188例,80~89岁以上87例,90岁以上25例,平均年龄84.3岁。前列腺重量21~223 g,平均(59.6±32.1)g;病史0.5~28年,平均(9.0±2.8)年。术前国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOS)、最大尿流率(Qmax)、残余尿(m1)见表1。

      1.2 临床检查及合并症临床表现为明显的尿路梗阻症状和膀胱刺激症状,均由直肠指检(DRE)、经直肠前列腺B超(TRUS)、残余尿测定(RU)、PSA检查、尿流率测定、尿动力学等检查确诊前列腺增生。因急性尿潴留入院58例,残余尿50~1 200 ml;合并膀胱结石45例;因

反复肉眼血尿入院89例;合并双肾积水并肾功能不全75例;34例合并严重的腹壁疝或痔;反复尿路感染78例。所有病例均合并有不同程度的心功能不全、心律失常、高血压、冠心病、安置心脏起搏器术后、肺心病、肺功能不全、慢性支气管炎肺气肿、糖尿病、肾功能不全、肝功能不全、脑出血或脑栓塞后遗症:其中合并高血压95例,冠心病68例(冠状动脉支架术后33例),肺部感染13例,脑血管意外后遗症38例,糖尿病57例,肾功能不全75例,慢支肺气肿55例。其中合并两种器官功能损害的32例,三种或三种以上器官功能损害的9例。

     1.3 手术方法在本组中,经过相关科室会诊及治疗后,患者一般情况得到改善后进行手术。全麻或硬膜外麻醉,采用英国Gyms Medical公司经尿道等离子双极电切系统,30。镜,27F外鞘,360。旋转,经尿道等离子双极电切镜。冲洗液为生理盐水,连续冲洗,无须耻骨上膀胱穿刺造瘘,监视器下直视入镜。PKRP方法:等离子双极电切环形状与传统电切环相同,采用与传统TURP完全相同的手术切除方式。许多患者一般情况较差,为了尽快完成手术减少术中术后并发症,对前列腺增生特别大的患者(>100 g)无须完全切除干净,往往只切出一个较宽的通道,但一般情况下必须将前列腺中叶切除,使膀胱颈低平,应注意避免联合部及两侧叶塌陷防止术后出现排尿困难。术后处理:常规点滴冲洗,1~4 d拔尿管,排尿没问题即可出院,术后出院时间3~6 d。检测血电解质、血常规。常规服用非那雄胺3个月以L。随访1~6个月。

     1.4 统计学方法采用SPSS11.0统计软件处理,所有数据以膏±S表示,两两比较采用t检验。

2 结果所有300例患者术中术后生命体征平稳,平均手术时间(55±28)min,平均切除前列腺(48±21)g,无一例输血,无电切综合征发生,所有病例术后均排尿通畅。术后随}方1~6个月,前列腺症状评分(I—PSS)、生活质量评分(QOS)、最大尿流率(Qmax)、残余尿量均明显好于术前(P<0.叭)(详见表1)。术后并发症:尿道狭窄33例,尿路感染26例,短暂性尿失禁38例,经过相应的处理后均缓解。另外有16例出现排尿困难,其中9例经再次停留尿管并服用d,受体阻滞剂3~5 d后拔除尿管,排尿通畅,7例再次手术解决。无心肺及其他严重并发症发生。



3 讨论

     良性BPH高龄(>70岁)患者并发心、脑、肝、肾、肺等疾病,临床上称为高危BPH。对于这类患者,不宜采用时间长,创伤大的手术,既往多采用保守治疗或采用耻骨上膀胱穿刺造瘘治疗,严重影响生活质量。经尿道前列腺切除术(TURP)虽然是治疗BPH的“金标准”,但是并发症较多。TURS的发生率为2.7% ;术中、术后大出血率为3.9% ;包膜穿孔率为1.7%。由于TURS和大出血严重威胁患者的生命,手术时间一般不宜超过1 h? ,因此手术医生往往心情紧张,术后效果欠佳。

     PKRP操作方式与传统TURP手术相同。与TURP不同的是:PKRP电切环的工作电极与自身附带的回路电极均位于电切环内构成双极电极,高射频电能通过生理盐水直接构成精简的局部控制回路。特点是靶组织表面温度仅40℃ ~70℃ ,切割精确,热穿透较浅。其独特之处是必须通过双极的方式在导电液体中产生效应,用生理盐水作为导电液体 。PKRP的优点是出血明显减少且切割快利。PKRP的离子束能使组织产生0.3~1.0 mm的均匀凝固层,切割的同时止血效果好。在切割环接触组织的瞬间即能切割组织,所以切割速度快。而快速切割创面平整、手术时间短、出血少。对于前列腺较大的高危患者,在缩短手术切割时间、减少手术并发症等方面都非常有利。PKRP对前列腺包膜切除效率相对较低,对增生组织切除效率很高,这一特点也提高了手术的安全性,这主要与前列腺包膜组织和增生的前列腺组织的电阻抗的不同有关 。 。我科从2001年开展PKRP技术以来,共施行PKRP 1 200余例,其中300例为高危BPH患者,治疗高龄高危BPH,选择手术时机非常重要,术前应充分了解心、脑、肺、肝、肾等器官的功能状况及凝血状况,与相关科室合作积极治疗合并症,在各器官功能改善、病情稳定、血糖血压得到控制的情况下考虑手术。

      术中操作熟练,止血彻底,并尽量缩短手术时间,术后加强护理,密切观察病情变化,及时防治并发症,使高龄高危BPH患者安全度过围手术期。本组无一例出现电切综合征或水中毒现象,所有患者均未输血。尤其是近一年来随着等离子电切技术的提高和经验的积累,手术时间逐步缩短,绝大部分手术都能在1 h左右完成。特别注意的是对前列腺增生特别大(>100 g)、或者预计生存时间短,存在两种或两种以上的器官功能损害的BPH患者,必须尽快完成手术,缩短麻醉时间减少手术创伤。术中针对增生的腺体无须完全切除干净,往往只须切出一个较宽的通道,但一般情况下必须将前列腺中叶切除,使膀胱颈低平,两侧叶基底部可适当保留,处理好前列腺尖部,避免联合部及两侧叶塌陷出现排尿困难,术后服用非那雄胺3~6个月。本组300例高危患者术后1个月I—PSS,QOS,Qmax及残余尿量均明显好于术前。术后1个月由于部分患者出现尿路感染或者血尿不净,经过抗感染及服用 受体阻滞剂和非那雄胺治疗后QOS 6个月后明显改善。PKRP,因其出血和TURS危险性低,患者可以耐受更长的手术时间,手术的选择可以不受前列腺体积的限制。

      PKRP止血好视野清、无TURS顾虑、包膜不易切穿等特点,易于学习和掌握。因此,PKRP是治疗高危良性前列腺增生的安全、有效的微创手术方法。


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