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甲状腺结节微波热消融治疗的临床进展
来源: 发布时间:2017-05-17 点击量: 3253

【摘 要】甲状腺结节是临床常见疾病,其治疗方式目前主要以外科开放式手术为主,微创治疗一直是临床探索的热点。经超声引导下甲状腺结节微波热消融具有重要的临床意义。本文主要对微波热消融甲状腺结节的治疗指征、临床疗效及常见并发症进行综述。

 

 

甲状腺结节的发病率较高,高频超声对甲状腺结节的检出率为20%~76%[1]。多数甲状腺结节为良性,但由于患者的某些主观不适症状或担心其恶变而愿意主动接受治疗[2]。外科手术切除及传统的保守治疗均有不可避免的缺点:如手术可造成瘢痕,并可引起喉返神经损伤,且大部甲状腺切除后造成甲状腺功能减退需终身服药等。因此微创治疗甲状腺结节逐渐引

起关注和重视。经皮无水乙醇注射、激光消融、射频消融等方法治疗甲状腺结节均有显著的疗效[3]。微波消融作为一种微创治疗方法,目前已经成熟应用于肝、肾、肺等器官良恶性肿瘤的治疗。而其应用于甲状腺结节的治疗,近10年国内外学者也均有报道[4]。本文主要阐述微波热消融甲状腺结节的治疗指征、临床疗效及常见并发症。

1 微波消融的基本原理

微波设备通过发射微波使天线周围组织中的水分子及蛋白质分子发生振动和转动并摩擦,产生热量导致组织的热凝固。治疗时天线周围5mm处的温度可迅速上升至60℃,对肿瘤组织造成不可逆的破坏;而天线周围10mm15mm处的温度上升较慢,可保护周围正常组织不受破坏[5]。相对于射频消融,微波消融具有消融范围大、治疗时间短、肿瘤清除率高等特点[6]

2 微波消融的纳入标准

由于甲状腺微波热消融治疗仍在探索研究阶段,故目前对其纳入标准尚存争议。目前我国影响力较大的甲状腺结节微波热消融治疗标准是2015年版甲状腺良性结节、微小癌及颈部淋巴结热消融治疗浙江省专家共识[7]。而相对于2015年版的浙江省专家共识,本科室的治疗纳入标准范围更广,并认为原发性、复发性和转移性甲状腺乳头状癌经过微波热消融治疗后其复发和转移率与常规手术相当[8],特别对微小癌的微波消融治疗更具优势;但由于本科室收集的样本量相对较少,还有待原发性甲状腺癌微波消融治疗的大样本量多中心研究,以期得出微波消融治疗在疗效、安全性及技术应用方法等方面的可靠循证医学数据。2012年,韩国学者[9]首次发布利用射频消融治疗甲状腺恶性结节的参考意见,认为手术风险大或复发性甲状腺癌可采用射频热消融治疗。而微波消融具有升温速度快、消融范围大等优势,值得临床推广应用。有学者[10]报道,对21例早期原发性甲状腺乳头状癌患者进行微波热消融治疗,术后随访11个月,所有病例均未见复发和转移,结节缩小率为90%。章建全[8]综合应用射频和微波消融治疗75例病理类型为T1N0M0T1N1M0的原发性甲状腺乳头状癌,经3个月~5年定期随访,除2例需要进行2次消融外,其余患者均未见复发和转移。Dupuy [11-12]对分化良好的甲状腺癌复发患者进行射频治疗,术后长期随访未发现有肿块的复发及淋巴结的转移。说明热消融治疗甲状腺结节包括分化良好的恶性结节是可行的,且具有良好的疗效。同时也应注意甲状腺乳头状癌的淋巴转移率较高,因此在热消融治疗时,需对颈部淋巴结进行详细全面的扫查。

3 术前准备

3.1 仪器和材料配备高频线阵探头的彩色多普勒超声诊断仪,微波治疗仪及相应的配套设备;急救预案及抢救设备。微波消融针专为甲状腺消融设计,辐射尖端长度为3mm,外径为16G,针杆长度为250px

3.2 术前检查超声检查甲状腺结节以明确结节大小、形态、位置、个数、回声,内部和周边血流信号及邻近重要的器官结构、可疑的颈部淋巴结。完善血常规、凝血功能、甲状腺功能指标等一系列实验室检查。

4 手术流程

患者取仰卧位,常规消毒、铺巾,在超声引导下以2%利多卡因局部麻醉皮肤穿刺点至甲状腺外侧包膜。关于穿刺路径的选择,国内外学者均进行了不断的摸索与研究。早期方法以超声扫查甲状腺横切面划分为四个象限,位于外下象限的结节采用颈中线向外侧穿刺,位于内下象限由颈外侧向内侧穿刺,位于浅表的结节两种穿刺路径皆可选用。目前主流的方法是选择颈中线为穿刺点,以超声显示甲状腺横切面,观察消融针的整个穿刺路径,可有效预防穿刺过程中的损伤。穿刺过程中,章建全等[13]提出了液体隔离带法,即根据结节的位置,在超声引导下用生理盐水将甲状腺与颈动脉、颈前肌群、食管、喉返神经穿行区域分离,形成约5mm的液体隔离带,以保护邻近神经及组织免受损伤。

微波消融过程采用Baek[14]提出的移动消融法,通过针尖移动形成多个大小不等的消融单位以覆盖整个结节,即将甲状腺结节分为多个小的消融单元,通过移动消融针进行每个单元的逐个消融。将电极头置于甲状腺结节的远端,由深至浅,由背侧至腹侧逐步消融;对于部分含囊性成分的结节,可先将液体抽出,再对结节内的实性部分进行消融,直至结节完全被消融产生的强回声覆盖;对于微小病灶可灵活采用固定消融技术,即将消融针固定在结节中持续消融。消融结束后以彩色多普勒超声及CEUS检查消融情况,确保消融完全。

5 术后评估及并发症

目前主要采用常规超声及CEUS探查治疗区域及颈部情况。术后即可观察消融区范围、血供情况,有无出血水肿,并评估是否有声音改变或其他不适发生,术后13 612 个月复查,主要评估消融区的体积大小、缩小率、内部回声及血流信号变化情况;同时对甲状腺功能进行复查。

微波消融主要并发症:① 声音改变,最严重的为声音嘶哑,可能为热消融过程中损伤喉返神经,但一般于3个月内恢复正常[15];但部分患者出现声音嘶哑为利多卡因麻醉所致,多于1天内自行恢复。②疼痛,是消融治疗最常见的并发症,多数发生在消融过程中,可出

现不同程度的颈部疼痛,暂停消融即可。③出血,选择正确的穿刺路径,采用“液体隔离带法”、移动消融法均可减少损伤出血的可能。少量出血可适当加大消融功率,并术后局部按压2h进行治疗。④少数患者可出现心率加快、发热等不良反应,多于2天内自行恢复。

6 临床疗效

目前国内外的研究[4,10,16]均证实甲状腺结节微波消融治疗是安全、有效的。Jeong[17]首先使用体积缩小率评估消融后结节体积的变化Feng[5]报道微波消融甲状腺结节术后1年的体积缩小率约为45.9%Yue[15]222例患者行超声引导下微波消融,并于术后6个月将消融病灶和消融前结节的体积进行对比,结果表明82.3%的结节体积缩小率超过50%30.7%的结节在术后6个月复查时消失。

彩色多普勒超声和CEUS均可观察消融区血流灌注的损毁情况及术后新血流的灌注情况。但与彩色多普勒超声比较,CEUS可提供更加准确直观的超声图像,能更精确地反映消融区和周围腺体组织的血流灌注差异。研究[18-20]报道,CEUS可准确判断消融区,并可发现残余未完全消融的区域。CEUS对血流灌注的清晰显示避免了患者因为消融不彻底而接受二次治疗,不仅减少再次手术的痛苦,同时也避免了再次治疗引起各种并发症的风险。

此外,弹性成像测定消融区与周围腺体应变率比值的变化也有非常重要的意义。热消融可导致消融区组织凝固坏死,最终通过机体免疫吞噬而逐渐变小消失。应变率可真实反应消融区质地硬度随着时间而发生的变化,并可根据应变率变化的速率推断消融区体积缩小的速度。

7 展望

    随着甲状腺结节的发病率逐年上升,以乳头状癌为主的甲状腺恶性肿瘤为呈上升趋势。甲状腺结节的微波治疗是一种新兴的微创治疗技术,超声引导下微波消融治疗可有效地消融结节,并消除结节的压迫症状,且并发症轻微、较少。目前甲状腺结节微波治疗已经取得了积极的效果,并得到越来越多的临床工作者的关注,是外科开放式手术的良好补充,甚至在一些特定适应症下已成为外科手术的替代方法。超声引导下甲状腺微波消融是一种安全有效可行的方法,但仍需要继续完善、成熟,其适应症、禁忌症、操作规范等还有待同意规范。

 

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本文引自:吴震中,章建全   第二军医大学长征医院超声诊疗科,上海

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